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和諧互信的醫(yī)患關(guān)系既是社會主義和諧社會的重要組成部分，也是維護良好醫(yī)療秩序，增進人民群眾健康福祉的必然要求。

近年來，江蘇省各級司法行政機關(guān)大力推進醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作，形成了“政府支持保障，部門密切配合，司法行政機關(guān)指導(dǎo)，相關(guān)要素融合，體系化運作”的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作格局，醫(yī)患糾紛化解工作成效顯著提升。全省各級人民法院立足司法職能，以實現(xiàn)醫(yī)患矛盾案結(jié)事了人和為目標，以專業(yè)化審判為支撐，充分發(fā)揮司法裁判定分止爭作用。

現(xiàn)發(fā)布六起醫(yī)患糾紛調(diào)處典型案例，旨在通過案例宣傳引領(lǐng)醫(yī)療領(lǐng)域解決問題用法、化解矛盾靠法的法治風(fēng)尚，促進形成矛盾糾紛預(yù)防化解成效不斷顯現(xiàn)、多發(fā)高發(fā)類案不斷減少、社會治理效能不斷提升的良性循環(huán)。

目  錄

案例一

侵害患者知情同意權(quán) 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任

案例二

告知義務(wù)引爭議 把握焦點解糾紛

案例三

患者院內(nèi)滑倒受傷 醫(yī)院無過錯不擔(dān)責(zé)

案例四

患兒治療期間骨折引沖突 釋明舉證責(zé)任促調(diào)解

案例五

無合理理由不提供病歷 推定醫(yī)療行為存在過錯

案例六

異物殘留患者體內(nèi) 量化定損巧解糾紛

案例一

侵害患者知情同意權(quán)    應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任

【基本案情】

趙某因間斷便血至某醫(yī)院住院治療，檢查診斷為“直腸惡性腫瘤”，醫(yī)院評估病情后擬行“經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)”，手術(shù)中，醫(yī)院決定將術(shù)式更改為“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)”，與先前術(shù)式相比，更改后的術(shù)式需將患者肛門一并切除。術(shù)后，患者主張醫(yī)院選擇手術(shù)方式不當(dāng)，且在術(shù)中改變術(shù)式時未與患者家屬進行溝通，侵害患者的知情同意權(quán)，要求醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。訴訟中，鑒定機構(gòu)出具鑒定意見，認為患者不良后果系由自身疾病特點及治療方式所致，醫(yī)院采取“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)”符合診療規(guī)范，但醫(yī)院在術(shù)前談話中對手術(shù)方式選擇及可能改變手術(shù)方式未作重點告知，對保肛與否的利弊未與患者及其家屬充分溝通，術(shù)中決定更改術(shù)式亦未再次與患者家屬溝通，醫(yī)院未盡到告知義務(wù)。

【審理情況】

法院經(jīng)審理認為，《民法典》第1219條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！北景钢?，雖然某醫(yī)院對趙某疾病作出正確診斷，手術(shù)方式選擇未違反診療規(guī)范，但對手術(shù)方式選擇、替代醫(yī)療方案等未充分盡到告知義務(wù)，侵害了趙某的知情同意權(quán)，故判令某醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)侵權(quán)賠償責(zé)任。

【典型意義】

知情同意權(quán)是患者享有的一項重要權(quán)利，醫(yī)療活動中，加強醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通交流，對預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。尤其是對風(fēng)險較高、損傷較大的特殊診療項目，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴格按照法律規(guī)定對醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況向患方進行具體說明，并取得患方明確同意，充分保障患者的知情同意權(quán)。本案中，醫(yī)院在術(shù)中更改的手術(shù)方式雖然從醫(yī)療技術(shù)角度符合診療規(guī)范，但由于缺乏與患方的溝通交流，侵害了患者的知情同意權(quán)，導(dǎo)致產(chǎn)生了本來可以避免的醫(yī)患矛盾。法院判決醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)侵權(quán)責(zé)任，既是維護患者的合法權(quán)益，也是提醒醫(yī)院切勿忽視醫(yī)患之間必要的溝通交流，保障患者知情同意權(quán)既是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范要求，更是法律規(guī)定的應(yīng)盡義務(wù)。

(報送單位：泰州市中級人民法院)

案例二

告知義務(wù)引爭議   把握焦點解糾紛

【基本案情】

八旬老人胡某因左側(cè)腹壁皮下腫物長達3個月，入住某醫(yī)院普外科胃腸病區(qū)。醫(yī)院診斷其為“左側(cè)腹壁腫物、肺惡性腫瘤、慢性支氣管炎伴肺氣腫、心功能不全、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、陳舊性心肌梗死、主動脈（瓣）關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈高壓中度”。次日，經(jīng)胡某要求并經(jīng)本人書面同意，醫(yī)院在局麻下行“皮下組織病損切除術(shù)（左腹壁）”，胡某在手術(shù)中心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。胡某家屬認為醫(yī)院采取手術(shù)治療未經(jīng)家屬同意，要求醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。醫(yī)院認為手術(shù)征得患者本人書面同意，且術(shù)前術(shù)中程序規(guī)范，胡某猝死存在偶合因素。醫(yī)患雙方僵持不下，遂申請當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)調(diào)委介入處理。

【調(diào)解過程】

調(diào)解員在了解雙方情況后首先與胡某家屬進行了溝通，建議患方理性維權(quán)，避免激化矛盾。胡某家屬表示同意，要求某醫(yī)院承擔(dān)20萬元賠償責(zé)任。調(diào)解員又與醫(yī)方溝通，告知根據(jù)《民法典》第1219條規(guī)定，對于實施風(fēng)險較高的特殊診療項目，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保障患者的知情同意權(quán)，不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。調(diào)解員指出，雖然醫(yī)院的診斷和手術(shù)方式未違反診療規(guī)范，但是胡某年事已高，身體狀況復(fù)雜，其本人判斷能力有限，對于高風(fēng)險的手術(shù)項目，醫(yī)院在告知胡某的同時，還應(yīng)當(dāng)加強與其家屬的溝通，充分保障患方知情同意權(quán)。醫(yī)院認識到自身工作不足，表示愿意承擔(dān)一定的賠償責(zé)任，胡某家屬考慮到胡某本人強烈要求醫(yī)院手術(shù)的情況，同意降低賠償訴求，最終雙方對賠償金額達成一致，握手言和。

【典型意義】

為及時有效化解矛盾，調(diào)解員需要摸清糾紛的來龍去脈，在精準把握爭議焦點的情況下做好調(diào)解工作。本起糾紛的核心問題在于醫(yī)方是否充分盡到告知義務(wù)。胡某診療時已年近八旬，患有多種并發(fā)癥，身體情況差，可能存在認知障礙，在此情形下醫(yī)院術(shù)前僅向胡某本人履行告知義務(wù)仍顯不足，不利于保障患方的合法權(quán)益，《民法典》第1219條關(guān)于告知義務(wù)的規(guī)定就是為了促進醫(yī)方充分履行告知義務(wù)，減少醫(yī)患矛盾。調(diào)解員細致了解案情后與醫(yī)患雙方進行了充分溝通，準確釋法析理，使得雙方互相諒解，醫(yī)患糾紛得以平息。

(報送單位：宿遷市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會)

案例三

患者院內(nèi)滑倒受傷   醫(yī)院無過錯不擔(dān)責(zé)

【基本案情】

張某在某醫(yī)院就診期間穿拖鞋進入開水間打水，離開時摔倒受傷。醫(yī)院工作人員將張某送診，診斷為尺骨冠狀突骨折。治療結(jié)束后，張某向法院提起訴訟，稱醫(yī)院地面水漬導(dǎo)致其滑倒，醫(yī)院作為對公眾開放的醫(yī)療公共場所的管理人，未盡到安全保障義務(wù)，應(yīng)當(dāng)對其遭受損害承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)院認為開水間鋪設(shè)了防滑墊，并放置了“小心地滑”警示牌，且滑倒地點干燥，并無水漬，已盡到安全保障義務(wù)，事發(fā)時張某穿著拖鞋，因自身原因摔倒，其要求醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任無事實和法律依據(jù)。

【審理情況】

法院經(jīng)審理認為，本案爭議焦點為醫(yī)院是否違反安全保障義務(wù)，根據(jù)監(jiān)控視頻顯示，張某就診期間穿拖鞋進入開水間，原路返回時在開水間門口摔倒受傷。開水間入口處一側(cè)設(shè)立了“小心地滑”的警示標志，從開水間內(nèi)的飲水機處到開水間外的入口處均鋪設(shè)了防滑墊。張某摔倒的地面上并無水漬或異物，其他人經(jīng)過時也無異常。而張某穿著拖鞋會增加滑倒風(fēng)險，其作為成年人對此應(yīng)當(dāng)有所認知。此外，張某摔倒后，醫(yī)院安保人員和醫(yī)護人員將其送診，及時履行了救助義務(wù)。綜上，法院認為醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任，遂判決駁回張某的訴訟請求。

【典型意義】

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第46條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)場所屬于“公共場所”。醫(yī)療機構(gòu)作為公共場所的管理人應(yīng)當(dāng)盡到安全保障義務(wù)，為患者提供安全有序的診療環(huán)境。同時，根據(jù)《民法典》第1198條規(guī)定，違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，醫(yī)院有過錯才承擔(dān)責(zé)任，無過錯不擔(dān)責(zé)。如果醫(yī)療機構(gòu)已盡到安全保障義務(wù)，不存在過錯，患者系因自身原因遭受損害，則不應(yīng)讓醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，張某因意外摔倒受傷的境遇令人同情，但該意外不能歸咎于醫(yī)院，法院準確認定醫(yī)院并未違反安全保障義務(wù)，駁回張某的訴訟請求，依法維護了醫(yī)院的合法權(quán)益。

(報送單位：南京市中級人民法院)

案例四

患兒治療期間骨折引沖突    釋明舉證責(zé)任促調(diào)解

【基本案情】

患兒宋某因反復(fù)腹脹入住某醫(yī)院，初步診斷為新生兒腹脹和肺炎，經(jīng)住院治療逐漸好轉(zhuǎn)。因患兒初次就診時醫(yī)院影像學(xué)檢查提示存在代謝性骨病的可能，故醫(yī)院對其進行了進一步檢查，診斷為代謝性骨病。治療期間，宋某進行X光檢查時提示右股骨中段骨折，醫(yī)院骨科會診后予以夾板固定等措施。宋某父母認為醫(yī)方在治療期間護理不當(dāng)導(dǎo)致宋某右股骨骨折，情緒激動，向醫(yī)方討要說法。經(jīng)醫(yī)患雙方申請，當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)調(diào)委介入調(diào)解。

【調(diào)解過程】

案件受理后，調(diào)解員立即與患方取得聯(lián)系，患方堅持認為醫(yī)方護理不當(dāng)導(dǎo)致宋某骨折。調(diào)解員建議申請專家咨詢判定醫(yī)方責(zé)任，患方表示同意。市醫(yī)調(diào)中心召開專家咨詢會論證后認為，代謝性骨病并發(fā)骨折系可預(yù)見但不能完全避免的疾病并發(fā)癥，患者自身因素是發(fā)生骨折的決定性原因；醫(yī)方存在病情及風(fēng)險告知不充分的過錯，對骨折的發(fā)生存在一定原因力，建議原因力為次要原因?；挤綄υ撘庖姴挥枵J同，認為醫(yī)方不能證明宋某骨折系因其他原因所致，應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)全部賠償責(zé)任。調(diào)解員告知，醫(yī)方提供了完整的護理記錄證明其護理行為并無過錯，僅在風(fēng)險告知方面存在不當(dāng)且為次要因素，患方如果要求醫(yī)方對損害后果承擔(dān)全部賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)進一步舉證。患方考慮后表示理解。調(diào)解員又與醫(yī)方進行溝通，指出醫(yī)方未就代謝性骨病及可能發(fā)生骨折的風(fēng)險與宋某父母充分告知和溝通，導(dǎo)致骨折風(fēng)險擴大，應(yīng)當(dāng)對損害承擔(dān)一定責(zé)任，醫(yī)方表示認可。經(jīng)調(diào)解員耐心勸說，醫(yī)患雙方互相諒解，醫(yī)方一次性賠償患方5800元，雙方和解。

【典型意義】

醫(yī)療糾紛遵循“誰主張，誰舉證”的基本原則，考慮到醫(yī)療活動專業(yè)性強、技術(shù)性高，對患方舉證責(zé)任可以作出適當(dāng)緩和，一方面，患方可以借助醫(yī)療損害鑒定、專家咨詢等專業(yè)力量進行舉證；另一方面，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)積極提供患方病歷資料，以便鑒定機構(gòu)、調(diào)解組織、司法機關(guān)掌握具體情況。本案中，患方因不了解醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配，對醫(yī)方提出不合理訴求，調(diào)解員秉持公平公正的立場，向患方釋法說理，勸導(dǎo)患方有理有據(jù)主張權(quán)利，最終平息了醫(yī)患雙方的矛盾。

(報送單位：南京市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會)

案例五

無合理理由不提供病歷    推定醫(yī)療行為存在過錯

【基本案情】

李某在某醫(yī)院出生，成長過程發(fā)現(xiàn)右臂存在異常，不能正?；顒?，遂到其他醫(yī)院就診，相關(guān)就診記錄、診斷結(jié)論載明李某存在右上肢產(chǎn)癱傷。李某在其他醫(yī)院進行手術(shù)及康復(fù)治療后起訴某醫(yī)院，認為某醫(yī)院在接生過程中存在醫(yī)療過錯，導(dǎo)致其右上肢產(chǎn)癱傷，要求某醫(yī)院賠償醫(yī)療費等相關(guān)損失2萬余元。某醫(yī)院主張其不存在醫(yī)療過錯，但以醫(yī)院工作人員搬運病歷不當(dāng)導(dǎo)致李某母親病歷丟失為由，未向法院提供李某母親生產(chǎn)時的相關(guān)病歷資料。

【審理情況】

法院經(jīng)審理認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷資料是認定案件事實、明確責(zé)任的重要證據(jù)，如果醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供相關(guān)病歷資料，應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療行為存在過錯。本案中，李某在某醫(yī)院出生，因出院后發(fā)現(xiàn)身體存在異常情況，先后在其他多家醫(yī)院檢查、治療，就醫(yī)記錄反映李某右臂損傷是在分娩過程中形成。某醫(yī)院無正當(dāng)理由未提供當(dāng)時的病歷資料，應(yīng)當(dāng)推定其醫(yī)療行為存在過錯，遂判決某醫(yī)院對李某的損害后果承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

【典型意義】

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、檢查、診斷、治療等診療活動過程的記錄，對法院查明案件事實、準確認定責(zé)任存在重要影響。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴格病歷管理，妥善保管患者病歷資料?！睹穹ǖ洹返?222條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)有隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料情形的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。本案中，某醫(yī)院無正當(dāng)合理理由未提供李某母親病歷資料，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律上的不利后果，法院依法判決醫(yī)院對李某損害承擔(dān)賠償責(zé)任，警示醫(yī)療機構(gòu)加強病歷管理，維護了患者的合法權(quán)益。

(報送單位：淮安市中級人民法院)

案例六

異物殘留患者體內(nèi)     量化定損巧解糾紛

【基本案情】

孫某因上腹部不適至某醫(yī)院住院治療，手術(shù)過程中，有一段長約2至3厘米的醫(yī)用材料斷裂并殘留在孫某肝臟內(nèi)。術(shù)后，醫(yī)生告知孫某家屬手術(shù)情況。家屬認為異物殘留體內(nèi)屬于醫(yī)療事故，要求醫(yī)院把殘留異物取出并承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)院認為手術(shù)操作符合規(guī)范要求，不同意賠償。醫(yī)患雙方始終無法達成一致，當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委主動介入糾紛調(diào)解。

【調(diào)解情況】

調(diào)解會上，患方要求某醫(yī)院盡快將殘留異物取出，醫(yī)院表示取出手術(shù)難度大、風(fēng)險高，如果發(fā)生意外后果可能更為嚴重?；挤睫D(zhuǎn)而提出20萬元賠償訴求，醫(yī)院提出需通過鑒定確定異物殘留原因及損害后果。調(diào)解員將案件提請市醫(yī)調(diào)委進行專家咨詢，專家認為，醫(yī)院對孫某的醫(yī)療損害事實存在，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，且異物殘留肝臟內(nèi)會損害身體健康。再次組織調(diào)解時，調(diào)解員根據(jù)專家意見和法律規(guī)定釋法析理，醫(yī)院同意對孫某進行賠償，但因損害后果難以量化，故雙方對賠償數(shù)額又發(fā)生分歧。經(jīng)反復(fù)研究和論證，調(diào)解員提出假設(shè)估算法，即假設(shè)完成取出肝臟內(nèi)異物的手術(shù)，孫某可能遭受的損害。該方案得到了醫(yī)患雙方的一致認可，調(diào)解員據(jù)此參考類似手術(shù)計算出賠償金額，患者與醫(yī)院簽訂調(diào)解協(xié)議，雙方和解。

【典型意義】

本案是手術(shù)過程中殘留異物引發(fā)的醫(yī)患矛盾，調(diào)解的難點在于醫(yī)方責(zé)任比例和患方損害后果的認定。只有合理劃定責(zé)任，才能有效引導(dǎo)醫(yī)患雙方協(xié)商解決問題。為此，調(diào)解員根據(jù)《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》相關(guān)規(guī)定，將案件提請市醫(yī)調(diào)委啟動專家咨詢程序，以便判定責(zé)任，并在此基礎(chǔ)上耐心細致地向醫(yī)患雙方進行釋法說理，最終獲得雙方認可。對于雙方分歧較大的賠償金額問題，考慮到取出異物的手術(shù)存在高風(fēng)險，孫某并未實際進行手術(shù)，導(dǎo)致難以直接確定損失，調(diào)解員創(chuàng)造性地提出了假設(shè)估算方法，對合理量化損失提供了具有說服力的參考依據(jù)，促使矛盾糾紛實質(zhì)化解。

(報送單位：南京市六合區(qū)

醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會)