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工傷仲裁申請書

申請人：[申請人姓名]，性別：[具體性別]，[出生日期]出生，民族：[民族]，身份證號：[具體身份證號碼]，住址：[詳細居住地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話號碼]。

被申請人：[被申請人單位名稱]，住所：[單位具體地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。

仲裁請求：

1.依法裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金[X]元。

2.依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金[X]元。

3.依法裁決被申請人支付申請人一次性傷殘就業(yè)補助金[X]元。

4.依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資[X]元。

5.依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費[X]元。

6.依法裁決被申請人支付申請人護理費[X]元。

7.依法裁決被申請人支付申請人營養(yǎng)費[X]元。

8.依法裁決被申請人支付申請人交通費[X]元。

9.依法裁決被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費[X]元。

事實與理由：

申請人于[受傷具體時間]在被申請人處工作時，因[詳細受傷原因]導致受傷，后被送往[醫(yī)院名稱]進行救治。經診斷為[具體傷情]。

該事故經[相關部門]認定為工傷。后經[勞動能力鑒定機構]鑒定，申請人的傷情構成[具體傷殘等級]。

關于申請人的工資情況，申請人在受傷前一直穩(wěn)定在被申請人單位工作，工資通過[具體發(fā)放形式，如銀行轉賬等]發(fā)放。根據這些工資發(fā)放記錄，可以明確申請人受傷前的月平均工資為[具體月平均工資數額]元。

自受傷以來，申請人一直積極配合治療，但被申請人卻未依法履行其應盡的義務，未及時支付相關工傷賠償費用，給申請人的生活和工作造成了極大的困難和影響。

為維護自身合法權益，申請人特依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會提起仲裁申請，懇請貴委員會依法裁決，支持申請人的仲裁請求。

此致

[仲裁委員會具體名稱]

申請人：[申請人姓名]

[具體申請日期]

工傷賠償的計算方法如下：

1.一次性傷殘補助金：根據傷殘等級確定，一級傷殘為 27 個月的本人工資，二級傷殘為 25 個月，三級傷殘為 23 個月，四級傷殘為 21 個月，五級傷殘為 18 個月，六級傷殘為 16 個月，七級傷殘為 13 個月，八級傷殘為 11 個月，九級傷殘為 9 個月，十級傷殘為 7 個月。

2.傷殘津貼：一至四級傷殘的職工可以按月領取傷殘津貼，一級傷殘為本人工資的 90%，二級傷殘為 85%，三級傷殘為 80%，四級傷殘為 75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。

3.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：五級、六級傷殘的職工，經工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關系的，以及七級至十級傷殘的職工，勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。具體標準如下：

- 一次性工傷醫(yī)療補助金：五級傷殘為 18 個月的上年度全市職工月平均工資，六級傷殘為 15 個月，七級傷殘為 12 個月，八級傷殘為 9 個月，九級傷殘為 6 個月，十級傷殘為 3 個月。

- 一次性傷殘就業(yè)補助金：五級傷殘為 18 個月的上年度全市職工月平均工資，六級傷殘為 15 個月，七級傷殘為 12 個月，八級傷殘為 9 個月，九級傷殘為 6 個月，十級傷殘為 3 個月。

4.停工留薪期工資：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過 12 個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過 12 個月。

5.護理費：根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費：工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活完全不能自理：社平工資×50%；生活大部分不能自理：社平工資×40%；生活部分不能自理：社平工資×30%。

6.住院伙食補助費：可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

7.醫(yī)藥費：按照實際發(fā)生的費用計算。

8.殘疾輔助器具費：按照國家規(guī)定的標準計算。

9.因工死亡待遇：包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。喪葬補助金為 6 個月的上年度全市職工月平均工資；一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20 倍；供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

10. 異地就醫(yī)的交通食宿費：工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

11. 安裝配置傷殘輔助器具所需費用：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。