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近日，轟動一時的武漢某大三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)相關(guān)案件的判決書，曝光了一些事件的詳情。
據(jù)悉，相關(guān)案件經(jīng)歷兩次開庭審判。2024年1月，一審判決該案件中涉及的骨科耗材器械公司犯合同詐騙罪，判處罰金1000萬元；公司負責人張某光因犯合同詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪，兩罪并罰決定執(zhí)行有期徒刑11年6個月，并處罰金45萬元，判決同時責令該公司退賠被害單位武漢某大三甲醫(yī)院約1763萬元。
張某光不服一審判決，提出上訴。2024年7月2日，湖北省漢江中級人民法院作出二審終審判決，該器械公司犯合同詐騙罪，判處罰金900萬元；張某光因犯合同詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪，兩罪并罰決定執(zhí)行有期徒刑11年4個月，并處罰金45萬元。其余被告刑期維持原判。
法院經(jīng)審理查明，張某光授意公司銷售人員，在手術(shù)中實際使用價格較低的，或者未中標的骨科手術(shù)耗材后，在該醫(yī)院作為結(jié)算依據(jù)的《產(chǎn)品登記表》上粘貼偽造的高價格的中標產(chǎn)品合格證，致使院方以此高價結(jié)算。為了提高銷量，張某光等人還按照銷售總額的30%—40%給予主刀醫(yī)生回扣，送給18名骨科醫(yī)生共計2271.9萬元。
這18名骨科醫(yī)生當中，有7人收受回扣金額超百萬元。其中，醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、副教授徐某最多，在2016年1月至2018年8月，他使用有關(guān)產(chǎn)品做手術(shù)402臺，按40%比例收下回扣563.54萬元。另一名副主任醫(yī)師黃某收受金額也達502萬元。收回扣最少的是劉某，其做手術(shù)10臺，使用產(chǎn)品總金額約20萬元，收受回扣6萬元左右。
據(jù)悉，張某光上訴時辯稱，涉案醫(yī)生使用相關(guān)產(chǎn)品多年，對產(chǎn)品很熟悉，應當明知存在套價行為，自己沒有詐騙。他的辯護律師則表示，醫(yī)院被武漢市醫(yī)保局行政處罰，證明醫(yī)院對套價存在過錯且知情。大多數(shù)醫(yī)生的失職行為沒有被追究刑事責任，張某光的失職行為被認定為犯罪，裁判尺度不統(tǒng)一。
據(jù)了解，該起事件發(fā)生于兩年前，國家醫(yī)保局一紙通報，捅開了這起大型三甲醫(yī)院醫(yī)保巨額違規(guī)、甚至騙保的窗戶紙。通報稱，醫(yī)保局對該院2017年1月至2020年9月期間骨科高值耗材醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)算情況開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院骨科存在以不實耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算的問題，造成醫(yī)?；饟p失約2334萬元。
對此，武漢市醫(yī)保局作出如下行政處理：1.責令整改；2.對該院自查并主動退回違規(guī)醫(yī)?；鸾痤~約1916萬元處2倍罰款3831萬元；對檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額約419萬元處5倍罰款2093萬元，合計約5925萬元；3.責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；4.依法依規(guī)向有關(guān)部門移送該案問題線索。
骨科一直以來是醫(yī)保專項整治的重點領(lǐng)域之一。而2024年醫(yī)保飛檢工作方案中則顯示，針對定點醫(yī)療機構(gòu)重點查處五個方面：
一是聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋攸c查處欺詐騙保問題。
二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。
三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。
四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點關(guān)注公立醫(yī)療機構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。
五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

圖文來源：華夏時報  國家醫(yī)保局